Wypełnij znajdujący się poniżej formularz, który pozwoli nam lepiej poznać Twoje potrzeby żywieniowe. Oddzwonimy do Ciebie i wspólnie ustalimy szczegóły dotyczące diety i dostawy.


Imię* :
Nazwisko* :
Adres dostarczania posiłków :
Kliknij aby sprawdzić, czy adres znajduje się w strefie bezpłatnej dostawy

Preferowane godziny dostawy : od: do:
Telefon kontaktowy* :
Poczta e-mail* :
Wariant dostaw : poniedziałek-piątek (5 dni)
poniedziałek-niedziela (7 dni)
Okres zamówienia :
Wybierz program :
Wiek :
Waga [kg] :
Wzrost [cm] :
 

Informacje dodatkowe. Odpowiedzi na poniższe pytania pozwolą naszym dietetykom dobrać odpowiedni dla Ciebie program dietetyczny.

Jaką wagę chce Pan/Pani osiągnąć [kg] i w jakim czasie?:
Czy stosował/a Pan/Pani jakąś dietę? Jeśli TAK, to jaką i ile kilogramów udało się Panu/Pani zrzucić:
Czy uprawia Pan/Pani sport? Jeśli TAK, to proszę podać jaki, jak często jest on uprawiany i czas trwania treningu:
Czy spożywa Pan/Pani posiłki o stałych porach?
Czy korzysta Pan/Pani z fast-food, jeśli TAK to jak często w skali tygodnia bądź miesiąca?
Czy słodzi Pan/Pani posiłki, napoje?
Jak często spożywa Pan / Pani napoje alkoholowe i w jakich ilościach?
Czy jest Pan/Pani chory? Jeśli TAK, to proszę podać rodzaj choroby.
Czy jest Pani w ciąży?
Czy karmi Pani piersią?
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Easy Diet Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Kajki 76, dla celów realizacji zamówień i celów marketingowych, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych **
*) Miejsca zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia.
**) Podający dane osobowe ma prawo wglądu do swoich danych osobowych, poprawiania ich oraz żądania zaprzestania przetwarzania danych.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne.

« wróć
easydiet